摘要

近視的患病率在世界范圍內廣泛增加。近視患者的數量如不采取預防措施和干預措施，預計2020年全球將達到26億，2050年將增至49億。其中高度近視患者的數量也在大幅增加，病理性近視預計將成為全世界乃至歐洲最常見的不可逆轉的視力損害與失明的原因。這些數據均表明近視干預措施的重要性，通過近視干預措施以防止近視發病和減緩近視進展。由于形勢緊迫,歐洲眼科學會決定發布關于近視治療的最新信息和指南。本文還綜述了近視的發病機制和遺傳學理論，詳細討論了流行病學、危險因素、預防和治療選擇。

關鍵詞

近視、病理性近視、預防醫學、失明、戶外時間、近視減少干預、阿托品及角膜塑形術

介紹

近視被認為是一個重要的全球公共衛生問題，預計在未來幾十年中會影響越來越多的人。¹例如高度近視眼近視性黃斑病變和視神經病變的病理改變，可導致嚴重的不可逆性視力損害和失明。^1-3此外，近視還會增加其他眼部病變的風險，如白內障、青光眼和視網膜脫離，所有這些都會導致不可逆轉的視力喪失。^4-5即使在低和中度近視患者中，也存在顯著的疾病相關性。目前的證據表明，對于任何已知的與近視有關的眼部疾病，都沒有安全的近視閾值^6-7。

近視及其后遺癥患病率增加的重要性已經得到充分證明，尤其是在近視患病率增加最為顯著的東亞國家。因此，東亞在預防兒童和青少年近視的發展和進展方面的經驗更先進。近幾十年來，歐洲近視的患病率也在上升，在25-29歲年齡組中達到45-50%的。⁸因此，歐洲正逐漸意識到近視作為公共衛生問題和重大社會經濟負擔的重要性。

國際近視研究所(IMI)及其85名該領域的多學科專家最近發表了一系列關于近視發病機制的白皮書，其中包括實驗研究的結果， ⁹遺傳學、¹⁰臨床研究的結果包括隨機對照試驗的結果。¹¹根據IMI白皮書， ¹¹這篇文章的主要目的是提高認識，并為歐洲眼科醫生提供建議，以防止兒童和青少年近視的發生和發展。

1、發病機理

50多年前，人們認為近視主要是遺傳造成的，¹³雖然流行病學研究很久以前就表明了與教育、近距離工作和較高的職業地位的聯系。^14-16隨后，實驗模型提供了證據，證明近視可能通過與正視化相同的機制發展為對環境視覺條件的適應。因此,近視發病和進展是可以理解的,由于視覺/環境之間復雜的相互作用和遺傳因素的視覺引導,調節眼球增長,以便控制機制不再能夠協調增長與眼睛的光學組件配合^9-17。

視覺調節控制眼球生長和屈光狀態的模型 圖1

近年來有關眼睛生長加速的病理機制的文章多涉及周圍視網膜離焦的影響。^18-24動物和人類研究還檢查了可能影響視網膜圖像質量和眼睛生長的其他眼部和環境因素。這些因素包括調節²²，^25-28高階像差(HOA), ^29-31晝夜節律,^32-34光強度和光譜組成， ^35-37以及視網膜通路的過度刺激³⁸請參見圖1。

2、流行病學

據世界衛生組織(世衛組織)2019年10月發布的《世界視力報告》，2020年全球近視人數預計為26.2億人，預計到2030年將進一步增加到33.61億人。高度近視人數預計也將從2020年的3.99億人大幅增加到2030年的5.16億人。46這兩項估計都假定干預措施對減緩近視進展沒有影響的前提下。

這意味著，病理性近視預計將成為全球范圍內不可逆轉視力損害和失明的最常見原因，這也表明了通過干預措施減少近視減輕全球近視負擔的重要性。

到2050年，預計亞洲人口中近視率為65%，西歐為56%，中歐為54%，東歐為50% (圖2)。

歐洲三個地區的近視發病率估計增加(%) 圖2

許多研究表明，不同種族和不同年齡群體的近視患病率存在顯著差異。⁴⁷

歐洲近視兒童患病率

亞洲青少年近視兒童患病率

2.1-不同民族近視患病率

東亞和亞太地區高收入國家近視負擔最高(2020年患病率分別為51.6%和53.4%)，但歐洲的患病率也很高(西歐36.7%、中歐34.6%和東歐32.2%)。⁴⁸早期的一項薈萃分析來自15個以人群為基礎的結果隊列，以及歐洲各地的橫斷面研究，確定了30.6%的近視患病率。⁴⁹在歐洲，高度近視的發病率相對較低，估計為2.7%，但在25-29歲年齡組中發現了近視的高峰患病率(47.2%)⁴⁹。

Grzybowski等人最近的一項綜述顯示，東亞學齡兒童近視患病率為73%，北美為42%。非洲和南美兒童的患病率較低(低于10%)。8在白種人群體中，歐洲、美國和大洋洲近幾十年的研究沒有明確的證據表明近視患病率存在差異。⁵⁰

2.2-不同民族近視的進展

關于亞洲和歐洲兒童近視進展模式的研究給出了相互矛盾的結果。^66–70一項薈萃分析發現，9歲的亞洲兒童在1年隨訪中比同齡的歐洲兒童進展快0.27 D/年。⁶⁹然而，澳大利亞的一項研究調查了居住在同一地理位置的歐洲白人和東亞種族的兒童，發現這兩組兒童近視的發展過程相似，這主要是因為生活在澳大利亞的東亞兒童的近視發展速度低于生活在東亞的兒童，這表明環境差異可以影響近視發展。⁷⁰有趣的是，最近一項比較芬蘭和新加坡同齡兒童的研究發現，芬蘭兒童3年近視的發展速度更快。⁷¹

2.3-各年齡組近視患病率

在亞洲和白人兒童中，較早的近視發病年齡似乎是高度近視的最強預測因子。

最近的研究表明，亞裔、西班牙裔、非西班牙裔白人和非裔美國兒童的父母近視與早發性近視的風險更高有關。⁷⁵

在6歲以下兒童中，近視的患病率較低。即使在年輕成年人中近視發病率極高的亞洲也是如此.

青少年(<9歲)近視患病率

近視的患病率明顯增加從大約6歲開始(表6、圖3),當比較指標在過去的45年(從1971年到2016年),在新西伯利亞7 - 10歲小學生近視的頻率增加了5.1倍(從4.5%到23.0%),11 – 14歲增長了3.8倍(從10.5%到40.0%),15 ~ 18歲年齡從21.5%增加到45.0%，增加了2.1倍。由此可見，目前7至10歲兒童的近視發病率最高。^79-80

東亞(點)和歐洲(三角形)不同年齡段兒童的近視患病率(線性趨勢線)(1999-2020年發布的數據)圖3

隨年齡增加的近視發病率

在矯正近視評估試驗(COMET)研究中，426名不同種族的人(非洲人、亞洲人、西班牙人、混血、白人)， 研究人員對近視兒童進行至少6年到11年的隨訪，以評估近視是否穩定。近一半(48%)的兒童在15歲時近視穩定，77%在18歲時，90%在21歲時。有證據表明，除了高度近視外，大多數近視的人在24歲之前近視已經穩定下來。^83–85在一項對芬蘭近視兒童23年隨訪研究中，從基線年齡平均11歲開始，觀察病例8歲到24歲成年的近視進展，17.9%的病例?1.00 D，平均年變化為-0.05±0.09 D。⁸⁶其他研究表明，歐洲和亞洲的年輕近視患者的近視增長率隨著年齡的增長而下降。^69,87,88在歐洲白人兒童中，6至16歲近視和眼軸長度的平均年增長率分別為?0.41 D和?0.30 mm, 12至22歲近視和眼軸長度的平均年增長率分別為?0.16 D和0.15 mm。⁸⁸

在2000年，Holden等人表明近視人群的最大比例是在10 - 39歲之間。¹ 歐洲的一項研究報告也稱，近視在年輕人中最常見(47.2%)，25-29歲的人近視率幾乎是中年人(55-59歲)的兩倍(27.5%)。⁸⁹

然而，考慮到上面討論的預測發病率的增加，預計到2050年近視人口的分布將擴大，從10歲開始一直到79歲，出現近視的人口比例將相當大，隨著晚發型(16歲或以上)近視的增多，反映出生活方式的顯著改變，過去10至25年多為密集的近距離工作。^1,73,90 Covid-19（新型冠狀病毒）大流行后，工作模式的變化(在室內的時間增加、使用電子設備的時間增加等)很可能會加劇這種情況。

根據2015年的一項薈萃分析，在過去的二三十年里，西歐和北歐有一個明顯的近視發病率上升的趨勢。^89,91 相比之下，盡管據報道近視的發病率在世界各地都在上升，但挪威東南部似乎沒有出現類似的趨勢。⁵⁸ 丹麥也是如此，該國近140年的近視研究沒有發現近視流行率有令人信服的變化。⁹² 亞洲血統并不必然導致近視，因為這些地區的近視發病率在兩代或三代以前要低得多。^88,93 這表明環境和社會因素肯定與現代人口近視的促進有關。

目前，較年輕年齡組的近視發病率正在上升，這意味著老年人的患病率普遍較低。^47,51,91,94 然而，在非裔美國人和新加坡人的近視患病率中觀察到雙峰模式。在這兩個40歲以上的人群中，40歲和70歲的人群患病率也最高。^95,96 在法國也發現了類似的雙峰模式，但近視流行的高峰出現在20多歲和80多歲的人群中(圖4)。51 其雙峰分布可能是由于年輕人軸性近視增多，老年人核性白內障繼發屈光性近視所致。⁴⁷

法國2012-2013年不同年齡組的近視患病率，圖4

3、遺傳學

近視是由基因與限制學齡前兒童戶外暴露的環境因素之間復雜的相互作用引起的。近視遺傳的能力各不相同，但大多很高。單基因和多基因風險評分表明，與低基因風險人群相比，高遺傳風險人群患近視的風險增加了40倍。¹⁰

到目前為止，已經確定了600多個屈光和近視的基因位點。⁹⁷風險變異大多具有低風險，但在一般人群中非常普遍。一些繼發性綜合征近視的基因與普通近視的基因重疊。被注釋的基因有各種各樣的功能，而且所有的視網膜層似乎都是表達位點。^10,97通路分析表明，光誘導的視網膜-鞏膜信號通路與近視的發展有關。所涉及的基因似乎在突觸傳遞、細胞間粘附、鈣離子結合、陽離子通道活性和質膜功能中發揮作用。許多是光依賴的，與細胞周期和生長途徑有關。¹⁰

繼發性綜合癥形式的高度近視，如馬凡氏綜合征、先天性靜止性夜盲癥、Stickler綜合征和Donnai-Barrow綜合征，主要以孟德爾方式遺傳。⁹⁸這些形式的近視很少見。此外，一些視網膜營養不良患者具有近視表型。因此，臨床醫生應該了解他們的癥狀特征，如果年輕人出現近視或臨床懷疑，應該進行廣泛的眼科檢查。

到目前為止，還沒有強有力的證據表明歐洲人和亞洲人在近視風險的遺傳背景上存在根本差異。¹⁰

最近全球近視發病率的上升不太可能僅僅是由于遺傳因素。對1966年至2001年PubMed數據庫的多次搜索清楚地表明，環境對近視的發展和進展有很強的影響。新加坡的環境因素變化如此之大，以至于許多父母非近視的孩子現在都是高度近視，因此發展為病理性近視的風險更大。盡管父母近視與孩子早發近視的風險更大有關^71,75，但環境壓力會在相同程度上增加人們患近視的風險，無論父母是否有屈光不正，^99–101

4、風險因素

研究已經確定了一些影響近視流行、發展或預防的非遺傳危險因素。環境因素(戶外活動時間)、教育、個人特征和雙眼視功能在近視的發生和發展中起重要作用。

4.1-個人特征

---4.1.1 種族

關于近視流行率的流行病學證據顯示，不同種族之間存在重大差異，雖然這方面的現有證據支持主要可以用環境影響來解釋。

---4.1.2 性別

女性的進步速度比男性快，^69,103–107 然而，并不是所有的研究都觀察到這種差異。^108–110 在研究的種族群體(白人和亞洲人)中，性別差異出現在大約9歲的近視患病率上。在一項研究中，到青春期后期，白人女性近視的幾率是白人男性的兩倍。⁵⁰

---4.1.3 父母近視

父母近視史與眼軸增長率和近視屈光不正增加(近視進展)相關。^52,111–113 來自不同民族的研究表明，父母中有一個或兩個近視的人患近視的風險會增加^114–116 并且在強烈的家族史和近視發病率之間有著顯著的聯系。¹¹⁷ 然而，在一些研究中，近視父母的數量對兒童近視的發生和發展具有較低的預測價值^118,119 隨著家庭近視數量的增加，具有較強的預測價值。^10,120 父母近視對其后代近視的影響可能不能作為近視遺傳因素的證據，因為這種相關性也可能是共同的生活方式的結果¹²¹以及他們的高等教育。⁷¹然而，在最近的一項研究中，父母近視與更大的早發性近視風險相關。⁷⁵

---4.1.4 認知功能和教育

教育似乎在觸發近視發病方面很重要，但在決定近視進展的程度方面不那么重要。^122,123 一項針對31歲至35歲芬蘭男性的研究表明，近視男性在所有四項認知測試中得分更高，而且他們的反應和動作速度比非近視男性更快。¹²⁴最近的研究表明，屈光不正的遺傳風險與智力(童年和成年時期)和受教育程度(定義為接受正規教育的年數)顯著相關。⁹⁷在新加坡近視危險因素隊列研究(SCORM)中，學習成績和智商(IQ)得分似乎與新加坡兒童的近視獨立相關。有趣的是，非語言智商可能比每周閱讀書籍更容易導致近視。¹²⁵ 在超過100萬的以色列青少年中，認知功能的語言和非語言部分都與近視密切相關。¹⁰¹ 最近的研究已經不僅僅是觀察近視與教育的關系，而是為因果關系提供證據。^126–128 然而，由于受教育和戶外活動時間減少，要解決近視的風險是一個挑戰。

---4.1.5 物理屬性

身體素質和近視之間的聯系還不確定。Jung等人發現，首爾19歲男性的身材（身高、體重）與近視無顯著相關性。⁶³

相反，最近的一項研究報道，白人兒童的身高增加和眼軸增加與正視化有關。近視中眼軸的增加速度大于身高的增加速度。這表明當身體生長穩定時，軸向增長是不受控制的。¹¹³ 8 ~ 9歲日本小學生的體重和身體質量指數(BMI)與近視顯著正相關。¹²⁹ 另一項來自歐洲的研究表明，芬蘭男性的身體質量指數(BMI)比非近視男性低5%，而且脂肪含量也低于非近視男性。¹²⁴

---4.1.6 出生的環境

極低的出生體重對屈光狀態有顯著的長期影響。在10-12歲時，極低出生體重的個體發生屈光不正的發生率增加，并伴有1D的近視漂移。¹³⁰ 與早產兒視網膜病變的發展相關的顯著早產，也是一個公認的近視原因。

評估近視與出生月份之間關系的研究表明，與冬季出生的人相比，夏季或秋季出生的人患近視的幾率更高。^131,132 確切的機制尚不清楚，但可能與圍產期早期暴露在自然光下的水平有關。¹³¹近視的患病率在頭胎比非頭胎個體更高。^133,134

4.2-雙眼視調節

研究發現，近視的發生和發展與近視發生前可觀察到的調節反應 (AC/A)比率升高有關。該理論認為，在近距離觀看活動中，調節反應差或不準確、調節滯后增加以及隨之而來的遠視性視網膜模糊可能對眼軸生長有促進作用。^{107,135 - 137}

---4.2.1 近視發病

Mutti和同事發現，AC/A比值的增加是近視發病的預測因子，并與更大的調節滯后相關。¹³⁶ 在一項為期3年的近視兒童隨訪研究中，近視進展較快者(0.3 D)的平均適應刺激顯著低于近視進展較慢者(1.5 D)。¹³⁸ 近視眼患者的AC/A比值在診斷為近視前約4年開始增加，并持續增加直到診斷為近視，但并不影響最終近視進展的速度。¹³⁶

---4.2.2 近視發展

患有近視的兒童和青少年與年齡相仿的正視眼個體比較，也表現出調節能力下降。近視眼的調節缺陷可能是眼赤道部擴大的解剖結構造成的功能性后果。^135,139,140 然而，一些研究表明，更高的調節滯后可能是兒童和成人近視進展的預測^141,66 而其他人則不然。^142–144

盡管雙眼視異?？赡苁墙曔M展的危險因素，^66,145,146 但沒有一項研究顯示，與屈光不正、眼軸長度、遺傳或環境影響相比，雙眼視功能會對風險評估產生額外的影響。¹¹

4.3-環境

過去五六十年間的大量科學研究表明，環境因素正在推動已觀察到的近視發病率上升。^147,148

---4.3.1 戶外活動時間

迄今為止，與近視發生相關的最具影響力和最一致的環境因素是在室內花的時間比在室外花的時間多。關于花在戶外的時間的有益影響是否由于暴露在陽光下的亮度，有不同的理論，^149,150 為了增加短波曝光(360-400 nm)和/或紫外線曝光，^151,152 或者其他機制。

增加戶外活動時間可有效預防近視的發生，并可減緩非近視眼屈光不正導致的近視轉移。但是，花在戶外的時間與減緩已經近視的眼睛的近視進展無關。¹⁵³ 然而，本課題的最新綜述得出結論，戶外時間不僅有助于降低非近視兒童發生近視的風險，而且還有助于減緩近視兒童屈光不正和眼軸長度的變化速度。¹⁵⁴ 最近的一項前瞻性研究表明，臺灣小學生戶外活動時間的減少可能會被室內更高的明亮光線強度(1萬勒克斯)所補償，從而達到同樣的預防近視發生和發展的效果。¹⁵⁵

---4.3.2 近距離工作

花更多的時間在學?；蚱渌ぷ鹘嚯x的的活動與更多的室內時間有關。^11,156 幾項進一步的研究證實了這些聯系。在一項為期3年的隨訪研究中，閱讀和近距離工作的時間越多，戶外活動的時間越少，近視進展越快。¹³⁸有強有力的證據表明，隨著教育水平的提高和城市化進程的加快，近視的發病率在環境方面發生了迅速的變化。¹⁰²基于Mutti等人里程碑式的研究，花在近距離工作活動上的時間越多，近視的幾率就越高，每周近距離工作每多花一個小時，近視的幾率就增加2%。²⁵ 最近在中國的多變量研究分析中，工作距離小于20厘米是近視的一個危險因素。¹⁵⁸

在歐洲與東亞相比，近視的流行率仍然明顯較低，這可能是由于從小接受教育的程度不同。^148,159 不僅在亞洲，在歐洲也可以觀察到教育水平的提高與近視發病率的增加有關。¹⁴⁸ 以色列最近的一項研究表明，在幾個亞人群中，近視發病率有所增加，這可能與城市化和高等教育相關的因素有關。¹⁶⁰

在德國的一項研究中，學校和畢業后的職業教育水平越高，近視程度越高，¹⁶¹來自英國的一項關于不一致單卵雙胞胎的研究證實了已知的導致近視的環境風險因素，即較高的職業地位、居住在城市地區和承擔更近距離的工作。 ^162，104之前的研究將近視發病率的增加與教育系統強度的增加聯系在一起，但沒有強有力的證據表明近視的罪魁禍首是近距離工作，而不是室內環境缺乏人眼健康發育所必需的視覺信息。¹⁶³

屈光不正和近視聯盟(CREAM)使用來自歐洲和亞洲不同年齡層參與者的研究數據，觀察到近視的總體風險顯著受教育水平影響。近距離工作的時間和多年的教育經歷比遺傳因素更容易導致近視。^127,164,165 總的來說，環境因素和遺傳因素顯然是相互作用的。

教育與近視的聯系機制可能是中央和外周視網膜的離焦信號^6,18,39–41 以及持續的調節滯后，^22,25–28 這可能會刺激眼軸生長。最近的另一種假說認為，這一問題可能與在白色背景上使用黑色文字有關，這嚴重刺激了視網膜的OFF通路。

³⁸ 白字黑紙會導致相反的情況，會過度刺激視網膜上的ON通路。在年輕人中，當受試者在白底黑字上閱讀時，他們的脈絡膜僅在1小時內就變薄了;而當受試者在黑底白字上閱讀時，脈絡就變厚了。38 以往的研究表明，在實驗條件下，較薄的脈絡膜與近視發展有關，較厚的脈絡膜與近視抑制有關。^39,40,42 因此，從黑屏或平板電腦上閱讀白字可能會抑制近視，而傳統的白底黑字可能會刺激近視。³⁸

---4.3.3 使用電腦和智能手機

如今，數字設備構成了近距離工作的重要形式，并與近視相關。最近的一些研究已經證明了近視與數字屏幕時間有顯著關聯。然而，最近的一次系統性回顧研究發現結果喜憂參半。¹⁶⁸ 必須考慮到，數字設備可能有利于室內生活方式，這是一個對近視主要還是次要的影響仍然難以捉摸。同樣清楚的是，近視發病率的急劇上升是在這類設備在兒童時期普及之前報告的。盡管如此，數字屏幕在幼兒休閑和娛樂方面的普及和使用可能會進一步促進近視的發生和發展。在兒童眼睛生長和屈光不正的前瞻性研究中，需要與屏幕使用和其他環境因素相關的定量數據，以充分說明這些現代生活的“要素”對兒童屈光不正結果的影響。

---4.3.4 居住的位置

居住的國家和地點(城市vs農村)都與近視的可能性有關。來自城市環境的兒童比來自農村環境的兒童患近視的幾率更高。^50,163 香港的一項研究發現，居住在人口密度較高及房屋面積較小的地區的人，其眼軸長度明顯長于居住在人口密度較低及房屋面積較大的地區的人。¹⁶⁹ 在中國的學齡兒童中，與住在較高樓層的兒童相比，住在較低樓層的公寓或房間的兒童患近視的幾率更低。¹⁷⁰

---4.3.5 社會經濟地位

社會經濟地位(家庭月收入、父母受教育程度)與近視的可能性存在關聯，關聯程度各不相同。一項針對韓國兒童的研究表明，家庭月收入最高的三分之一、居住在父母所有的房子、居住在城市地區、殘疾與近視密切相關。¹⁷¹ 研究還發現，父母受教育程度越高的家庭，近視兒童的父母近視史越強，⁴⁷盡管在Xiang等人進行的一項研究中，父母收入和職業與兒童近視的相關性較弱。

有趣的是，在一份來自荷蘭的樣本中，6歲近視兒童更有可能與未婚父母住在一起，住在租來的房子里。低收入和母親教育水平低的家庭患近視的風險增加。

5、近視控制的干預措施

預防近視發展和減少近視發展的主要措施包括:

(1)公共衛生(生活方式)干預——優化環境影響;

(2)局部應用阿托品滴眼液的藥理學方法;

(3)包括多病灶的光學設備，具有非球面或離散雙聚焦設計的眼鏡和多焦點隱形眼鏡，及角膜塑形術。

有高質量的證據表明，盡管各種干預措施的療效不同，但所有方法都能減緩近視的發展或進展。

5.1-戶外活動

許多研究(包括隨機臨床試驗)強調增加戶外/運動時間對預防近視的保護作用。在一項薈萃分析中，每周在戶外多呆一個小時，近視的風險就會降低2%。¹⁷⁸ 如果每周花在戶外的時間從0到5小時增加到14小時或更多，患近視的機會就會減少約三分之一。^172,179

增加戶外時間作為近視控制干預的機制尚不完全清楚。人們認為，花時間在戶外本身，而不是戶外體育活動，是保護性因素。^150,180由環境的三維結構在視網膜上散焦的模式也被提出作為一種可能在戶外活動的保護機制。⁶

戶外活動對兒童近視發展的保護作用似乎部分是由視網膜光刺激釋放的多巴胺介導的，因為多巴胺釋放的增加似乎抑制了眼軸生長的增加。^179,181 缺乏紫外線可能引起軸性近視。¹⁸² 根據Flitcoft等人的研究，與自然世界的空間屬性相比，人造(城市)環境和室內環境具有類似于在動物模型中引起形覺剝奪近視的漫反射濾鏡所創造的空間特征。¹⁶³ 因此，建筑環境的空間頻率組成，無論是室內還是室外，都不同于自然世界。增強視覺場景的空間頻率可能有助于限制近視。

將戶外時間與預防近視聯系起來的證據比將戶外時間與減緩現有近視進展聯系起來的證據更有力。¹⁷⁹

Wu等人的研究表明，在課間休息期間參加戶外活動(上午和下午均為10-20分鐘)對非近視兒童的近視轉移有顯著影響，但對近視兒童的近視進展沒有影響。¹⁷⁵ 另一項研究證實了上述關系，并沒有發現近距離工作或戶外時間對近視患者的近視進展有影響。¹⁷⁴ 然而，其他研究表明，冬季較暗的月份近視發展速度要快于夏季較亮的月份。^183,184

5.2-維生素D

許多研究報告表明，與非近視患者相比，近視眼患者血清維生素D水平較低.^185-189血清中25-羥基維生素D濃度較低與較長的眼軸和幼童近視風險較高相關，而且這種影響與戶外暴露時間無關。歐洲和非歐洲兒童之間的聯系沒有區別。¹⁸⁵ 在另一項研究中，總維生素D和D3是戶外活動時間的生物標志物，但沒有證據表明它們與未來近視有獨立關聯。¹⁹⁰

在CREAM 協會的一項研究中，孟德爾隨機分析不支持維生素D與近視屈光不正直接相關，因為遺傳上傾向于較低25（OH）D水平的個體并不更近視。¹⁵²

5.3-室內照明

在中國的一項研究中，將學校教室里的光照強度從約100lux增加到500lux，對近視的發生、屈光度和眼軸延長有顯著影響。¹⁴⁹ 最近的另一項多元邏輯分析報告顯示，在中國，大于3000 lux強度的光照時間是近視的保護因素。¹⁵⁸

研究正在調查，在室內達到與室外環境相似的光照水平是否可以減少近視的發生和發展。^163,191 Torii等人研究了室內環境中不存在的短波紫光(360-400 nm波長)，這種光可能在抑制近視進展中發揮作用。¹⁵¹ 他們發現，在1年多的時間里，與那些佩戴阻擋紫光眼鏡的兒童相比，佩戴能傳輸紫光隱形眼鏡的兒童的軸向長度延長明顯更少。¹⁵¹

在過去的幾年里，發光二極管(LED)燈被設計成新一代的任務燈，而不是傳統的光源。一項基于中國的橫斷面研究確定了家庭作業用燈的類型(包括白熾燈、熒光燈和LED燈)與青少年近視患病率的關系。使用LED燈與更多的近視屈光不正和更長的眼軸軸長有關。¹⁹²

此外，法國食品、環境和職業健康與安全署(ANSES)建議避免在兒童經常出沒的地方使用帶有強烈藍光成分的冷白光LED光源，以防止可能的光化學損傷和光感受器損失。ANSES建議限制家用LED的銷售。¹⁹³

環境因素影響的結論：近距離工作、室內和室外活動對近視的發生和預防均有重要作用。有強有力的證據表明，減少近距離工作和增加戶外活動可以防止人眼近視的發展。

戶外時間本身，而不是戶外體育活動，被認為是保護因素。^150,180 戶外時間與近視預防之間的聯系比戶外時間與減緩現有近視進展之間的聯系更強。¹⁷⁹

5.4-光學

---5.4.1 眼鏡

戴眼鏡是非侵入性的，而且耐受性都很好。

欠矯。近視眼鏡矯正不足是多年來的普遍做法。理論是通過減少近距離工作時的調節需求來減少近視的進展。目前的證據表明，這是無益的，甚至是有害的。一項從1965年開始的早期非隨機試驗發現，矯正不足可以減緩近視的發展。194 在2017年的另一項為期2年的研究中，12歲未矯正的中國兒童近視進展較慢(差異0.29 D)，眼軸生長較慢(0.08 mm)，這表明近視散焦可能會抑制人類眼睛的生長。¹⁹⁵

然而，其他關于矯正不足的研究發現恰恰相反，即矯正不足的兒童比完全矯正的兒童近視進展增加，或者基線近視顯著增加，眼軸長度更長。^196–198

一項針對中國近視兒童的為期1年的研究顯示，佩戴眼鏡，無論是輕度或完全矯正近視，在近視進展或眼軸延長方面沒有任何差異。¹⁹⁸

矯正不足的策略不能提供最佳的距離視敏度，還可能導致行為變化，如某些兒童戶外活動減少，如上所述，這可能會促進近視進展。¹⁹⁹

正如最近的Cochrane和其他系統綜述中所總結的那樣，近視屈光不正矯治過度或矯治不足，并沒有強有力的證據表明對近視進展有好處，反而可能有風險^200–202 應該避免。

周邊離焦校正眼鏡鏡片。

研究評估了不同類型的新型眼鏡鏡片設計，旨在調節亞洲兒童的相對周邊離焦，與單視力(SV)對照組相比，近視進展率或眼軸增長率沒有差異。²⁰³ 鏡片非球面化加上漸進附加鏡片(PALs)并不能增強其減緩近視進展的療效。²⁰⁴

此外，在一項為期1年的試驗中，報道了一種新穎的眼鏡鏡片設計，可減少周邊遠視離焦，證明在父母有近視史的6 - 12歲兒童中，近視進展有所減少。²⁰⁵ 然而，這種有益的效果僅在探索性亞組分析中觀察到，還沒有足夠的統計能力來產生明確的結果。

最近，在Lam等人20進行的一項為期2年的隨機試驗中，一種專門設計的“競爭性離焦”眼鏡鏡片，稱為離焦復合多段（DIMS）眼鏡鏡片，已用于近視控制，這種透鏡設計有一個中心光學區，用于校正屈光不正，并在中心區周圍有多段恒定的離焦（+3.50 D）。這使得透鏡能夠同時提供清晰的視覺和近視離焦，以實現遠距離、中等距離或近距離。臨床試驗的結果顯示，戴DIMS鏡片的東亞族裔兒童近視進展率降低了52%（DIMS組平均0.41±0.06天，而單光組平均0.85±0.08天），與單光透鏡相比，眼軸延長率減少62%（平均差0.34±0.04 mm），在為期2年的研究期間，約21.5%的DIMS晶狀體眼患者沒有近視進展，而在對照組中，只有6%。²⁰⁶

雙焦眼鏡和漸進附加鏡片(PALs)。

雙光眼鏡和漸進附加鏡片可以讓佩戴者清楚地看到遠處和近處的物體，它們被用于通過減少長時間近距離工作時的調節力和調節滯后來延緩近視進展。²⁰⁷

關于漸進附加鏡片的研究通常顯示，在減緩近視進展方面，其作用很小，臨床意義不顯著。^{200，204，208，209}兩項不同的歐洲臨床治療試驗均未發現雙焦點可防止近視進展。^210，211一項meta分析發現，近視進展(0.25 D)和軸向延長(?0.12 mm)略有減少。204 對于近視(<?3.0 D)、調節滯后或近距離內隱斜視的兒童，這種影響更大。^{144,207,212 – 215}

Cheng等人發現，在3年的時間里，與單光眼鏡相比，在選定的一組快速進展的近視兒童中，執行雙焦眼鏡將近視進展速度減慢了39%，并將基準棱鏡納入其中，使近視進展速度減慢了51%。對于適應滯后較低的兒童，棱鏡雙焦透鏡有更大的好處。¹⁴⁵

結論:不推薦近視矯正不足，因為它會輕微增加近視進展(低確定性證據，Cochrane-2020)²⁰¹欠矯正鏡片并沒有像之前認為的那樣減緩近視的進展。雙焦眼鏡或漸進附加鏡片相對于單光鏡片在減緩近視進展方面的作用很小(中度確定性證據)。201 評估不同周邊離焦校正透鏡與單光鏡片的研究，報告了屈光不正和軸長不一致的結果(低確定性證據)。201 盡管DIMS眼鏡的結果令人滿意的。²⁰¹

---5.4.2 隱形眼鏡

軟性隱形眼鏡(SCL)。

在文獻中沒有實質性的證據表明，傳統的軟性隱形眼鏡佩戴會導致比戴眼鏡更慢或更快的近視進展。^{199,216 – 21}

硬性透氣性隱形眼鏡(RGP)。

在一些研究中，硬性透氣性鏡片被報道可以減緩兒童近視的進展，^219–221 但最近的研究表明，使用這些鏡片不會影響軸向生長，RGP觀察到的對近視進展的明顯控制最有可能是由暫時角膜變平引起的。^222,223

雙焦/多焦軟接觸鏡(BFSCL/MFSCL)。

雙焦隱形眼鏡的設計通常包括一個中心距離焦距，和周邊環近附加，造成周邊近視離焦。在這些設計中，鏡片的周邊區域具有相對較高的正度數，也有向周邊逐漸增大的(漸進式設計)，也有在不同區域呈現的(同心環設計)。同心環設計比漸進環設計對眼軸延長的控制更好(44.4%比31.6%)，而它們對折射變化的影響相似(36.3%比36.4%)。¹⁹⁹ 研究探索這些雙焦軟性隱形眼鏡的效果224–226 在24個月的時間里顯示近視進展(屈光度)放緩30-38%，眼軸軸長放緩31-51%。²²⁷

在最近的一項隨機對照試驗中，MiSight多區設計的隱形眼鏡與配戴眼鏡相比，3年后近視進展更低(59%)，眼軸生長更低(52%)。^228,229

不同的研究表明，雙焦點隱形眼鏡的功效可能會隨著佩戴時間的增加而提高，在進展速度更快的兒童中，²³⁰ 近內隱斜視¹⁴⁶ 設計鏡片中周邊具有更高的遠視屈光度。²⁰

軟徑向屈光梯度(SRRG)

實驗隱形眼鏡增加了高階像差，相對降低了周邊遠視，產生周邊近視離焦。Paune等人的一項近視對照研究顯示，有可能減少調節眼軸延長的調節因素——調節滯后。

劍橋防近視研究(CAMS)的隨機臨床試驗(14-22歲的參與者)使用像差控制的隱形眼鏡來減少調節滯后并進行視覺訓練，以改善調節能力。該研究無法證明通過改善調節功能可以在2年內減少近視的進展。²³²

最近的一項為期3年的多中心隨機臨床實驗（近視兒童雙焦鏡片）研究使用中央矯正近視及周邊外圍同心區域加上高附加（+2.50屈光度）或中等附加（+1.50屈光度）的隱形眼鏡。這些隱形眼鏡與傳統的單光隱形眼鏡進行了比較。與單光隱形眼鏡相比，高附加隱形眼鏡的近視進展速度減慢了0.45D，眼軸生長速度減慢了0.23mm；與中等附加多焦隱形眼鏡相比，近視進展速度減慢了0.29D，眼軸生長速度減慢了0.16mm。²³³

角膜矯正術(ortho-K)。

角膜塑形鏡是專門設計的RGP隱形眼鏡，可佩戴過夜。角膜上皮細胞的再分布會在鏡片摘除后的第二天暫時矯正近視。²³⁴各種臨床研究已經證明了ortho-K對抑制近視進展的有效性(表7)。減緩眼軸長度延長的效果范圍為30%至63%。整體治療效果在50%左右。Ortho-K也被證明在鏡片子午線的外周屈光不正中引起近視離焦，²³⁵ 與最流行的近視控制效應假說一致²³⁶ 雖然不能排除高階像差改變的作用。^237,238 另一種假設是調節滯后的改變可能是由于正球差的增加和脈絡膜厚度的改變。^239,24

幾個薈萃分析^241–243 已經證實了角膜塑形鏡對近視控制的有效性，盡管Si等人。^241,244 建議進行進一步的研究，因為他們薈萃分析的七項研究中有五項來自亞洲。

使用角膜塑形鏡控制近視的研究

在角膜塑形學研究中，年齡越大、近視發病越早、女性性別、基線近視程度越低、前房深度越長、角膜屈光力越大、角膜形態越橢圓、虹膜和瞳孔直徑越大，以及父母近視程度越低，這些參數與兒童眼軸越慢有關。^{200,247,254–260}

角膜塑形術中的周邊近視性離焦和主要由三階像差引起的對稱性光學變化顯著相關。在一些研究中，早期終止ortho-K治療被認為會增加兒童的眼軸伸長率（反彈效應）。262263一些研究還表明，相對治療效果可能會隨著時間的推移而降低。^248,264,265

與日常使用相比，夜間使用任何隱形眼鏡都會增加患微生物性角膜炎（MK）的風險。²⁶⁶.從業者應該意識到這種傳染性風險，因為它是風險效益比的重要組成部分。²⁶⁷

一項為期12個月、以人群為基礎的研究預測了接觸鏡相關疾病的風險²⁶⁶，作者確定了285例與接觸鏡相關的MK病例和1798例對照。對于日常佩戴的硬性透氣性隱形眼鏡，年化發病率為1.2/10000，而夜間佩戴軟性隱形眼鏡的發生率更高：常規水凝膠為19.5/10000佩戴者（95%CI=14.6至29.5），硅膠水凝膠為25.4/10000佩戴者（95%CI=21.2至31.5）。²⁶⁶

相比之下，在對2599例患者佩戴的夜間角膜重塑(角膜塑形鏡)鏡片與MK相關的風險進行量化的最深入研究中，報告了MK的總體估計發病率，為每10000例/7.7例。對于兒童來說，MK的估計發病率為13.9 / 10,000患者/年，而對于成人來說，MK的估計發病率為0 / 10,000患者年。²⁶⁷

一項系統性綜述分析了1980年至2015年的臨床研究，共納入170例病例，總結了ortho-K治療最常見的并發癥，即角膜染色。其他臨床上顯著的副作用包括上皮鐵沉積，明顯的纖維線和角膜生物力學特性的短暫改變，但對角膜內皮無長期影響。有證據表明，角膜塑形鏡對于近視是一種安全的選擇，細菌性角膜炎的風險與其他夜間矯正鏡片相似^{(194,183,308)。255,265,267} 在另一項薈萃分析中，發現角膜塑形鏡的退出率在6.7 - 30.0%之間，與2年隨訪的對照組相似。²⁶⁸

隱形眼鏡設計的未來研究。

最近的一項蘭德-奧米茲臨床試驗報告了新型隱形眼鏡的兩年結果，這種隱形眼鏡么在視網膜施加近視離焦，要么調節視網膜圖像質量。²⁶⁹第一個設計原則旨在減少遠視離焦，并使大部分視網膜產生近視離焦。第二個設計原則是使用擴展的透鏡景深度，其設計目的是產生整體視網膜圖像質量，對于視網膜上和前部的點，其質量得到改善，對于視網膜后面的點，其質量降低，以防止眼軸延長。

2年后，新型設計的鏡片減緩了32%和26%的近視進展。眼軸長度生長分別減少了25%和27%。因此，與使用傳統的單光隱形眼鏡相比，這些類型的隱形眼鏡能夠減緩眼睛生長。²⁶⁹

結論 隱形眼鏡

無效：硬性透氣性隱形眼鏡在近視進展中顯示出一致的結果（非常低的證據）。²⁰¹比較球差軟鏡和單光軟鏡，發現近視（屈光）進展和眼軸長度的延長（低確定度證據）沒有差異。²⁰¹

有效:雙焦軟鏡佩戴者的眼軸生長略低于單光軟鏡佩戴者(低確定性證據)。²⁰¹ 角膜塑形鏡在減緩眼軸生長方面比單光軟鏡更有效(中等確定性證據)。²⁰¹ 有證據表明，軟性多焦點隱形眼鏡 (低確定性證據)，²⁰¹ 特定近視控制軟性鏡片設計(中等確定性證據)²⁰¹， 角膜塑形術(中等確定性證據)?？梢钥刂平?。²⁰¹

生物反饋訓練。

目前的調查顯示聽覺生物反饋訓練的有效性，以改善在近視青年成年人的調節反應。這種訓練可能會減少調節滯后，從而減緩近視的進展，²⁷⁰ 并可提高多焦點隱形眼鏡在近視控制中的治療效果。²⁷¹

5.5-藥理

---5.5.1 阿托品

阿托品是一種非選擇性毒蕈堿受體拮抗劑。據報道阿托品能刺激細胞外鞏膜纖維細胞中基質(ECM)的生物合成，從而使鞏膜組織增厚，降低其彈性和伸長傾向。此外，阿托品可降低其他組織如脈絡膜纖維細胞ECM的生物合成，從而改善通過脈絡膜的鞏膜血液灌注，因為其ECM具有更高的滲透性，減緩近視進展。²⁷²

從對雞的研究中也有證據表明，阿托品可以增加神經遞質多巴胺進入細胞外空間和玻璃體的釋放，這可能會消除一種假定的控制眼睛生長的視網膜信號，從而導致近視。²⁷³ 此外，研究表明，多巴胺可以直接作用于角膜，因為一些多巴胺能受體的活動位于兔和牛的角膜。^274,275 因此，阿托品的主要作用部位是有爭議的;一些作者甚至假設0.01%的阿托品可能主要作用于角膜。²⁷⁶

據報道，阿托品對近視進展具有劑量依賴性抑制作用。在阿托品組和安慰劑組中，首次使用高劑量阿托品（0.5%，1.0%）可使近視進展在2年內減緩75%以上，與安慰劑組和未治療組相比，阿托品組的平均眼軸長度基本沒有變化。²⁷⁷低劑量（0.1%和0.01%）也能將近視眼的速度降低67%，且副作用較少。^{243,277–279}

阿托品治療近視(ATOM)的兩項研究的數據顯示，在經過1年的洗脫后，當阿托品停止時，近視會出現反彈，特別是對于高劑量和年齡更小的兒童。^280,281 36個月后，0.01%的阿托品治療顯示近視進展最慢，²⁷⁸ 在5年多的時間里，0.01%阿托品滴眼液在減緩近視進展方面比高劑量阿托品更有效，且視覺副作用更少。²⁸²

然而，在最近對眼軸延長率進行的研究中，0.01%阿托品的益處微乎其微。^283,284

以上這些相互矛盾的研究結果是相互矛盾的證據的例子，這些證據似乎取決于是否使用眼軸長度或屈光力變化作為最終的衡量標準。

Brennan等人在研究中考察了屈光誤差的變化和眼軸延長的明顯差異，并得出結論，兩者之間的關系被阿托品的使用混淆了。²⁸⁵為了比較單獨佩戴眼鏡的研究和使用阿托品的研究的受試者，利用最適合的斜率，這兩條直線與未佩戴眼鏡者的斜率為- 2.05 D/mm和使用阿托品的研究的斜率為- 0.83 D/mm存在顯著差異。他們認為，他們的觀察結果可能是因為阿托品使眼睛的前部光學結構發生變化，或導致治療后的眼睛出現極端的睫狀體麻痹，從而在沒有相應的眼軸伸長減少的情況下，使屈光進展明顯減少。²⁸⁵

在低濃度阿托品對近視進展研究涉及兒童的處理濃度為0.01%,0.025%,和0.05%，阿托品1年,有一個減少球面等效(SE)的27%,43%,和67%,和一個眼軸長度的增長放緩為12%,29%,和51%,分別?？傮w而言，對球面等效du 的影響大于對軸長的影響。²⁷⁹

在LAMP研究中，與隨訪第一年相比，0.05%阿托品滴眼液和0.025%阿托品滴眼液的第二年療效保持相似（p>0.1），0.01%阿托品組略有改善（p=0.04）。在LAMP-II研究中，在減少近視進展方面，0.05%阿托品滴眼液是0.01%滴眼液的兩倍，因此作者認為0.05%阿托品濃度是研究阿托品濃度中減緩近視進展的最佳濃度。²⁸⁶

即使使用大劑量阿托品，約10%的兒童近視進展速度也很快。迄今為止進行的研究不能區分這是否表明某些兒童對阿托品的反應不如其他兒童好，或者是否有一個限制，可以實現多大程度上減少進展。較差的反應與較年輕的年齡、較高的基線近視程度、較小時就開始佩戴眼鏡以及父母近視史有關。^282,287,288

最近一項針對學齡兒童的研究測試了一種新的1%阿托品治療方案，其中一只眼睛在一個時間點接受治療，另一只眼睛在另一個時間點接受治療（一只眼睛在第1天接受治療，另一只眼睛在第16天接受治療），在前兩年達到每月一次的頻率。在12個月內，每2個月逐漸停藥一次阿托品，12個月內不停藥，可有效延緩中度近視的進展，顯著減少近視反彈，同時將副作用降至最低。²⁸⁹

在歐洲，阿托品已被證明可以有效地治療近視，這表明阿托品的干預可以在不分種族的情況下發揮作用。^290–295

局部眼部阿托品的主要副作用是由于阿托品對虹膜括約肌和睫狀肌的抑制作用，導致散瞳、畏光和調節能力降低，并有眩光和近處模糊的癥狀。對光色差和漸變式眼鏡的處方可能會有幫助。來自荷蘭鹿特丹伊拉斯謨醫學中心的一份報告顯示，在現實生活中，盡管有副作用，72%的兒童仍堅持使用0.5%的阿托品治療3年。²⁹⁵ 更嚴重的局部反應，如過敏性角結膜炎、眼瞼紅斑和皮疹可能發生^{277,278,296,297}，并可能導致停用眼藥水。其他可能的副作用包括皮膚、口腔和喉嚨干燥、嗜睡、煩躁、易怒、譫妄、心動過速、臉或脖子發紅。^199,298 盡管如此，在兩個最大的局部阿托品臨床試驗中，ATOM1和ATOM2研究中，沒有報道嚴重不良事件被認為與阿托品有關，也沒有顯著的全身不良反應。^277,278 亞裔和白人患者的不良反應發生率沒有差異。²⁹⁷

---5.5.2 哌侖西平

哌侖西平是一種M1毒蕈堿受體阻滯劑。在一項為期12個月的亞洲人群研究中，與對照組相比，每天兩次局部應用2%哌侖西平凝膠可使近視進展減少44%，眼軸延長減少39%；不良事件發生率為11%。²⁹⁹

另一項為期2年、雙盲、安慰劑對照的平行試驗顯示，與安慰劑組相比，美國2%哌侖西平組近視進展減少了41%，然而，兩組之間軸向伸長的差異沒有達到統計學意義。300與阿托品一樣，哌侖西平的特性可能導致近視力模糊、對光敏感、一些不適和瘙癢，以及藥物殘留在眼瞼或睫毛上。有些兒童可能會在眼瞼下形成小結節或腫塊。^201,224,300

目前，哌侖西平不能作為近視控制的治療選擇。¹⁹⁹

---5.5.3 7-甲基黃嘌呤

(7-methylxanthine ，7-MX) ?？诜?-MX是一種腺苷拮抗劑，也是咖啡因和可可堿的代謝物。

最近，7-MX已被證明可以減少恒河猴遠視離焦產生的軸性近視，并增強近視離焦引起的遠視偏移。³⁰¹在丹麥的一項初步研究中，7-MX的系統治療似乎可以有效地延緩近視兒童的眼軸生長和近視進展，且不良反應相對較少。在24個月時，與安慰劑組相比，7-MX組的軸伸長率降低了0.1 mm，屈光不正降低了0.22 D。這種藥似乎是安全的，沒有副作用。³⁰² 為進一步研究開發為臨床使用的藥物提供了堅實的基礎。³⁰³

---5.5.4 降低眼壓滴眼液

噻嗎洛爾。噻嗎洛爾是一種相對非選擇性的β-腎上腺蘇素拮抗劑。詹森在一項為期兩年的研究中觀察了0.25%噻嗎洛爾滴眼液每天兩次的效果。²¹⁰這與雙焦眼鏡和單光眼鏡進行了比較。沒有證據表明噻嗎洛爾可以降低近視進展的速度。²¹⁰

---5.5.5 拉坦前列素滴眼液

在El- Nimri等人的分析中，局部使用拉坦前列素的有效性作為代表進行了檢查，前列腺素類似物在形覺剝奪豚鼠近視模型中控制近視進展。³⁰⁴結果表明，在該模型中，局部應用拉坦前列素對降低眼壓和減緩近視進展都有效。³⁰⁴

---5.5.6 α2-腎上腺素能激動劑

最近的一項研究表明，高濃度的溴莫尼定、可樂定和胍法辛可以抑制雛雞的形覺剝奪性近視。這些數據表明，α-腎上腺素受體是抗近視治療的有效靶受體。³⁰⁵

---5.5.7 抗近視藥物開發的未來研究

最近的研究集中在近視發生的信號通路的基因組研究的最新進展，并討論了系統遺傳學和藥物基因組學方法在抗近視藥物開發中的潛力。³⁰⁶

---5.5.8 結論：藥物制劑

阿托品滴眼液或哌侖西平眼用凝膠劑等抗霉素藥物可減緩近視的進展（中度確定證據）。²⁰¹在使用高劑量的研究中，阿托品治療的兒童的軸向伸長低于安慰劑治療的兒童（中度確定性證據）。然而，與光學研究相比，屈光誤差和眼軸長度變化之間的關聯性較弱。根據Cochrane總結，在一項研究中，與安慰劑相比，7-甲基黃嘌呤對近視進展和眼軸延長的影響較?。ㄖ械却_定性證據）。²⁰¹一項研究在比較噻嗎洛爾滴眼液和無滴眼液時沒有發現近視進展緩慢（低確定性證據）。²⁰¹

5.6-手術干預

---5.6.1 后鞏膜加固(PSR)/收縮(PSC)

PSR是一種手術方法，通過改變鞏膜重塑引起眼球壁的直接機械強化，以減緩近視進展和防止葡萄膜瘤的形成。³⁰⁷ PSR包括全身麻醉下的手術植入。使用了多種材料，包括闊筋膜、凍干硬腦膜、肌腱條、主動脈和供體鞏膜。¹⁹⁹

幾項研究表明，PSR可以以不同的效率有效地抑制高度近視兒童眼軸伸長的進展。^308–312

非交聯材料在防止鞏膜擴張成高度近視方面效果有限。一種新的手術技術使用genipin(一種天然交聯劑)治療鞏膜，以增加鞏膜的強度，從而增強眼軸縮短;這種技術被稱為后鞏膜收縮。由于其穩定性、生物相容性和一般安全性，Genipin已成為一種更安全的交聯劑。^313,314

根據最近一項檢查26個臨床試驗的研究，PSR的術后并發癥主要是高眼壓、結膜組織水腫、玻璃體出血、視網膜或脈絡膜出血、復視或眼動障礙、視網膜脫離和視神經萎縮。也可能出現強化物質排出、瞼球粘連和脈絡膜積液。術中并發癥包括渦旋靜脈損傷和鞏膜穿透。然而，常見的并發癥是短暫的。³⁰⁷

目前，高度近視的PSR主要在俄羅斯、東歐和中國進行，但也有來自美國的出版物³¹⁰ 還有一份來自澳大利亞的并發癥報告。³¹⁵

PSR的使用和安全性是有爭議的，需要更多的研究來證實它的治療益處。³⁰⁷

---5.6.2 基于注射的鞏膜加固術(SSI)

SSI是在腱膜下注射化學試劑，目的是在生物力學上穩定鞏膜的細胞外基質(膠原). 根據Golychev等人的說法。³¹⁶ 據報道，在大約2年的隨訪后，這種方法使61%的病例的近視穩定下來。

在俄羅斯的一項研究中，一種含有聚乙烯吡咯烷酮、吖啶酰胺酰肼和丙烯酸乙酯混合物的聚合物凝膠通過sub-Tenon膠囊注射劑單目輸送。據報道，在SSI介入治療1年后，79.6%的眼睛屈光度保持穩定，在4到9年后，52.9%的眼睛屈光度保持穩定。³¹⁷

另一種方法是玻璃體內注射AQP-1（AQP-1），這是一種膜定位蛋白，有助于水跨膜轉運，導致脈絡膜增厚。較厚的脈絡膜會通過調節鞏膜相關生長因子的表達和鞏膜原纖維的合成而阻礙眼軸長度的進展。關于這個話題，只有動物實驗。³¹⁸

近年來，科學家們還提出了鞏膜下注射間充質干細胞和多巴胺的概念，這是一種很有前途的對抗近視進展的新策略。³¹⁹

---5.6.3 膠原蛋白交聯(CCL)

CCL主要用于圓錐角膜患者，在世界范圍內使用核黃素作為光敏劑和紫外線a (UVA)通過光敏性氧化增加纖維間和纖維內共價鍵的形成，從而增強角膜組織。這種方法在病理性近視中用于穩定鞏膜的應用迄今為止僅限于實驗動物(兔模型)。^320,321當使用CCL治療控制近視的動物模型時，在整個眼球后部發現了組織學上嚴重的副作用，幾乎完全喪失了光感受器、外層核層和視網膜色素上皮，另一種方法是使用糖分子（如核糖或葡萄糖）進行非酶糖化，而不需要酶的控制作用?；谔妓衔锏哪z原交聯是有利的，因為它需要一個侵入性較小的程序，不使用UVA，并減少鞏膜毒性，因為它不需要紫外線照射。³²³

---5.6.4 結論手術干預

由于手術干預具有侵襲性，且缺乏大型隨機試驗，不建議手術干預作為預防近視進展的一線治療方式，無論是對于中度近視還是高度近視。

5.7-相結合的干預措施

為了提高治療近視進展的療效，我們評估了兩種或兩種以上干預措施的聯合效果。Leshno等人根據地理區域從兒科眼科醫生那里收集了與治療方式(藥理、光學和行為)選擇有關的數據，以減緩近視的進展。大多數受訪者使用兩種治療模式(38%)或三種治療模式(56%)的組合;使用行為治療的受訪者最多(92%)。所有三種模式的結合在大多數地區是最流行的，除了中亞地區的眼鏡和行為組合的流行率更高。³²⁴

目前，許多出版物提供了阿托品和角膜塑形鏡聯合治療在近視控制方面具有額外益處的證據。^325–328在一項初步研究中，在一年的隨訪期間，在8–12歲的兒童中，角膜塑形鏡和0.01%阿托品眼液聯合使用比角膜塑形鏡單一療法更有效地減緩軸向延長。聯合治療組軸長增加0.09±0.12 mm，單一角膜塑形鏡治療組軸長增加0.19±0.15 mm。³²⁵

阿托品和角膜塑形鏡似乎可以通過不同的機制減緩近視的進展。³²⁵ 阿托品誘導的瞳孔擴張增加視網膜亮度，并可能使更多的視網膜周邊暴露在相對近視離焦下，潛在地增強角膜塑形鏡減慢眼軸生長的作用。³²⁸ 最近的一項研究顯示，0.01%的阿托品和角膜塑形鏡組之間存在1年以上的加性效應，阿托品和角膜塑形鏡組的平均眼軸伸長比角膜塑形鏡組慢0.09 mm/年。³²⁹ 一篇綜述報道，與單純角膜塑形鏡治療相比，所有納入的研究均通過角膜塑形鏡與低劑量阿托品的協同作用改善了近視控制。³³⁰

另一種藥理學和光學結合療法是使用含0.5%阿托品的多焦眼鏡。研究發現，聯合治療比單獨治療更能顯著減緩近視的進展。³³¹

雙焦和阿托品近視(BAM)研究始于2017年，旨在研究0.01%的阿托品和+2.50屈光度是否比單獨使用雙焦軟鏡更能減緩近視進展。研究完成日期為2020年6月，因此研究結果應該很快就會出來。³³²

在最近的一項研究中，研究人員調查了幾種每日一次性和多焦點隱形眼鏡釋放兩種抗近視藥物的潛力。所有鏡片均表現出一定程度的藥物釋放，且不受控制?；陔[形眼鏡的藥物輸送系統是一個值得進一步評估的選擇。³³³

結論:聯合使用阿托品滴眼液和多焦點眼鏡治療的兒童近視進展慢于使用安慰劑滴眼液和單焦點眼鏡治療的兒童(中等確定性證據)。²⁰¹ 角膜塑形術聯合低劑量阿托品與單用角膜塑形術相比具有協同效應，可改善近視控制。需要進一步的研究來充分評估阿托品和角膜塑形術或雙焦點軟接觸鏡聯合治療的有效性和安全性。

#6 臨床管理指南以及兒童近視的控制

6.1-預防管理

有一個或兩個近視的父母或家庭成員會增加近視的風險和進展率。^{10,115,116,118–120}近視父母的數量與患近視的風險呈正相關。¹¹⁷環境因素，如過度的近距離工作/室內時間和戶外暴露不足，是導致近視患病率最近普遍上升的因素。¹⁴⁷¹⁴⁸它提醒人們注意這樣一個事實：這些孩子需要被更密切地觀察。

要確定兒童的屈光度，必須使用睫狀肌麻痹劑。³³⁴ 屈光不正測量中缺乏睫狀肌麻痹會增加近視和遠視誤判的風險³³⁵ 基于循證醫學的研究主要使用睫狀肌麻痹的方法來定義屈光不正。

在6歲時出現+0.75 D或以下的遠視，表明近視可能在不久的將來發展。^334,336,338在來自歐洲白人兒童的前瞻性數據中，McCullough等人證明，在6-7歲時出現<+0.63 D屈光不正且至少有一位近視父母的兒童，可能在13歲時患上近視，而沒有近視父母的兒童，可能在16歲時患上近視。³³⁸

其他研究表明，近視前患者也可能表現出特定的雙眼視覺障礙。¹³⁶由于近視兒童的視覺特征是調節滯后，^26,27高AC/A比率(近內隱)^135,139調節靈活性降低，^26,27重要的是要包括評估雙眼視力的測試，而不僅僅是屈光度。對于有強烈近視家族史的兒童應給予更多的關注，并建議對雙眼視力障礙進行治療。

近視的視覺并發癥與眼軸長度的增長密切相關，因此監測眼軸長度的變化應成為近視治療的首要目標。在可利用眼軸生物測量法的情況下，這些測量法還可以為確定有近視風險的兒童提供信息，應向他們提供行為建議，并密切監測他們的近視發作，以便應用抗近視治療。^93,337,338

歐洲白人兒童的百分位增長曲線可用于兒童眼軸長度，并可用于識別那些眼軸長短及其未來近視風險增加的患者。^93,337,338 除了識別未來近視的風險外，這些百分位數還可以在近視發生后用于監測有無抗近視干預的生長軌跡。

根據Tideman和Klaver的研究，軸長并不隨著年齡的增長而穩定增長，在性別和種族之間也不相似。他們的研究基于歐洲種族兒童的數據，生成了軸長生長曲線作為年齡的函數。這些曲線(男孩/女孩)提供了信息，以估計成年后發展為高度近視的風險。^93,337

McCullough等人的數據表明，6-7歲時軸長大于23.07毫米與未來高度近視風險相關。³³⁸

基于這些發現，建議在6歲前或第一學年對兒童進行家庭近視史、戶外活動時間、近距離活動時間(如使用手機或平板電腦、玩玩具、手工、閱讀、繪畫等)和雙目視力檢查。

應該鼓勵高風險兒童多花時間在戶外，這是一項關鍵的循證策略，似乎可以有效降低近視發病率。³³⁹

6.2-近視控制方法的選擇

基于孩子的個人和父母因素，應該有可能提供一種策略對抗近視進展。治療的決定應根據發病年齡和特定年齡時的軸長或屈光度。²⁸⁵ 如果懷疑有任何潛在的眼部疾病，建議進行額外的檢查(角膜地形圖、電生理、視網膜成像或基因檢測)。³³⁷

---6.2.1 生活方式的建議

室內和近距離工作活動。過度近距離工作可能影響近視的發展和進展。^11,100,340 近距離閱讀(20-25厘米)和連續閱讀(>45分鐘)、頭部傾斜、更近的手指到指尖的距離(這意味著更大的頭部傾斜)與近視進展的更大幾率相關。^{158,340–342}

在P?rssinen一項為期23年的隨訪研究中，那些童年時閱讀姿勢為坐姿的人近視進展最快，而那些報告以仰臥姿勢閱讀的人近視進展最低。³⁴³兒童期閱讀距離較短的女性，成年期近視程度較高。兒童時期花在閱讀和近距離工作上的時間與前3年近視的進展有關，但不能預測成年后近視。⁸⁶

不應阻止兒童參加近距離工作活動，但應注意以下措施:有規律的休息，在不傾斜頭部的情況下適當閱讀距離，在戶外活動充足的情況下閱讀時改變近距離注視。339 荷蘭Erasmus近視研究小組建議2歲以下的兒童完全不要使用近距離屏幕;5歲以下兒童每天最多1小時，5 - 12歲兒童每天最多2小時。^179,337,344

花在戶外和照明上的時間?；〞r間在戶外而不需要體育活動或陽光直射似乎對近視的發生有保護作用，但對近視的進展沒有保護作用。^86,153,339

每周每增加1小時的戶外活動時間，近視風險就會降低2%。¹⁷⁸ 如果每周花在戶外的時間從0到5小時增加到14小時或更多，患近視的幾率會減少約三分之一。^172,179

建議學齡兒童每周至少進行8到15小時的戶外活動，以達到臨床意義上的保護，免受致近視刺激。有近視風險的個人應盡量利用自然光線，增加戶外活動時間。^{149,150,158,339}使室內照明最大化^149,150,339 使用白熾燈而不是熒光燈或LED燈。^192,334

---6.2.2 營養建議

現在很多健康問題都與營養習慣有關。因此，家長可以詢問飲食習慣的改變是否可以降低患眼病的幾率。

在中國的學齡兒童中，飽和脂肪和膽固醇攝入量較高與軸長有關。³⁴⁶ 如上所述，使用咖啡因代謝物7 -甲基黃嘌呤治療對兒童眼睛生長的影響很小。³⁰²

雖然類似咖啡因的興奮劑可能在未來成為近視患者營養建議的一部分，但目前還沒有支持營養治療控制近視的高水平證據。³³⁹

---6.2.3 屈光不正

眼鏡鏡片是非侵入性的、簡單的、可負擔得起的光學矯正屈光不正的技術，如近視。應該鼓勵兒童佩戴近視矯正器，因為一些研究表明近視矯正不足會增加近視進展。^196,197,198

在近距離工作期間近視屈光不正矯正將減少調節需求和調節滯后。³³⁹ 然而，在一項為期3年的隨機對照臨床試驗中，9-11歲的輕度近視學齡兒童在連續佩戴完全矯正眼鏡時，近視進展明顯低于僅佩戴遠視眼鏡。無論是使用雙光眼鏡還是在閱讀時避免使用眼鏡都不會減緩近視的發展。

²¹¹在進行性近視時，應考慮周邊離焦設計的眼鏡，如DIMS鏡片²⁰⁶，而不是單光鏡片。

隱形眼鏡在近視控制中起著重要作用。這包括近視矯正鏡和監管部門批準的用于近視控制的軟性隱形眼鏡，目前正在進行的研究正在比較各種最近開發的隱形眼鏡類型對近視控制的影響。根據一項meta分析，近視矯正鏡和軟鏡在控制眼軸長度方面提供了相似的水平。²⁴³

美國眼科學會最近的一份報告得出結論，角膜塑形鏡可能有效減緩兒童和青少年近視的進展，然而，由于佩戴隱形眼鏡可能導致致盲的微生物性角膜炎，其安全性仍然令人擔憂。³⁴⁷

限定中心治療區域的定制角膜塑形鏡片設計可能有助于將更多的力量帶入瞳孔內，并在相對周邊近視中實現更大的轉移。^348–350 然而，這些方法需要在隨機對照試驗中進行評估。

如果不能定制角膜塑形，那么對于屈光不正小于2.00 D的患者來說，軟性多焦點隱形眼鏡是最好的選擇。此外，對于瞳孔尺寸小于4.5 mm的患者，使用與瞳孔大小無關的軟多焦晶狀體會更好。最近的一篇近視控制綜述推薦使用軟性多焦點隱形眼鏡，這是一種最高度數的隱形眼鏡，在不降低睫狀肌麻痹屈光能力的情況下，不會產生遠處的模糊。

對于角膜塑形鏡，應該鼓勵每天晚上至少佩戴8小時，以最大限度地在醒著的時候進行最佳的無輔助視力矯正。³³⁹

多焦軟接觸鏡(MFSCL)的治療效果可能與佩戴時間呈正相關。²³⁰ 建議在上課時間和家庭作業時使用MFSCLs，以提供更大的近視控制效力。³³⁹最好是當孩子沒有戴隱形眼鏡時，可以給他們配一種經批準的近視控制新設計、雙焦、漸進附加鏡片(PAL)或單光眼鏡。³³⁹

另一種可能是，在調節不足的情況下，增加眼鏡以補充隱形眼鏡的佩戴。

對隱形眼鏡不耐受的兒童，或近處表現出高度外斜的兒童，可以給他們配(棱鏡)雙焦或控制近視眼鏡?？焖龠M展者可能不能充分地用低附加鏡片治療，特別是在有調節功能障礙的情況下。對于非常年幼的兒童(由于獲得或費用過高而無法佩戴隱形眼鏡)、任何與衛生條件差有關的情況，或者如果兒童在沒有或只有有限機會獲得專門眼科護理的地方長大，眼鏡也是第一選擇。³⁵¹

---6.2.4 阿托品治療

美國眼科學會的一份報告得出結論，使用阿托品預防近視進展得到一級證據的支持。³⁵² 世界兒童眼科和斜視學會在其近視共識聲明中指出，0.01%的阿托品似乎提供了一個合適的風險效益比，在近視進展減少50%的情況下，不存在任何臨床顯著的視覺副作用(https://www.wspos.org/wspos-myopia-con- sensus-statement/訪問時間:2020年11月24日)

在最近由Chia和Tay開發的一項協議中，³⁵³兒童首先開始使用較低劑量的阿托品，并計劃在必要時增加劑量。一旦開始用藥，每6個月應監測進展(屈光和眼軸長度)，至少持續2年。根據荷蘭的協議，^93,337 使用軸長和性別生長曲線來評估近視/高度近視的風險。近視風險在第75百分位或以上的兒童則開始使用0.5%的阿托品滴眼液。³³⁷

ATOM 2研究表明，0.01%的阿托品在8-10歲的兒童中導致60%的屈光不正回彈效應的風險，而在10 - 12歲時為30%，12歲后為8%。²⁸¹ 屈光量的變化大于眼軸長度的變化，且與眼軸長度的變化不直接相關。²⁸¹ 這表明，在過去的一年里，12歲以下的兒童沒有進展，0.01%的阿托品可以通過減少下降頻率(每年1-2天/周)慢慢減少。但是，如果孩子超過12歲，那么滴眼液的頻率可以更快地減少(每6個月1-2天/周)。使用這種療法，大多數兒童將在大約14-15歲停藥。353

低濃度阿托品治療近視進展（LAMP）研究建議使用0.05%阿托品，而不是0.01%，因為低濃度阿托品減慢了降低眼軸進展的水平。

在低劑量阿托品進展的兒童中，應用的頻率或劑量可以增加(使用0.01%的阿托品一天兩次;或者使用更高的濃度，0.05%，0.1%，0.5%或1%)。增加阿托品的劑量需要與適應能力喪失和大瞳孔眩光/像差的副作用相平衡。一旦近視得到了適當的控制，藥物治療可以持續到孩子十幾歲，然后根據需要逐漸減少。然而，有些兒童(11%)即使服用0.5%的阿托品，病情也不會迅速好轉。³³¹ 如果出現這種情況，則應討論停止治療或嘗試其他治療方式的可能性。即使在停止治療后，也可能有必要再對兒童進行6-12個月的監測，以確保沒有進一步的反彈。³⁵³

接受阿托品治療的患者需要遠用屈光不正矯正。建議給患者開全矯屈光矯正處方;然而，患者可能需要近附加矯正來緩解近距離視覺癥狀，必要時需要使用變色鏡片或額外的太陽鏡來緩解眩光問題。³³⁹

6.3-實踐中的聯合治療

對于使用阿托品或角膜塑形鏡單獨治療，且近視和眼軸延長的進展速度仍快于預期的患者，應考慮聯合治療。與角膜塑形鏡單獨治療相比，角膜塑形鏡與低劑量阿托品聯合治療可通過協同效應改善近視控制，這可能是因為它增加了瞳孔面積，因此允許更多的能量到達周圍視網膜。^328,330,334 阿托品聯合軟性近視控制接觸鏡治療的有效性和副作用尚不清楚，在臨床應用前應先進行前瞻性臨床試驗評估。

---6.3.1 治療持續時間

眼軸長度是近視前和近視兒童最重要的監測指標。

近視一般在青春期前(7-12歲)發展最快，隨后在青春期和成年期減緩。^67,91,354 近視穩定的平均年齡在15.6歲左右，95%的近視穩定在24歲左右。⁸³

有一些出版物表明，在醫學、法律或工程等大學教育課程期間，特定職業群體的近視會在晚年發生和發展。^{355 - 357}

一些治療的療效可能會在最初的6個月到2年后減弱。沒有足夠的證據表明更年輕近視進步更快，從治療中獲得更大的益處。285盡管現有的證據有限，但在兒童時期應用的相同治療和方案可能也適用于遲發性近視。³³⁹

在使用阿托品治療的情況下，家長和患者應該意識到，停止使用大劑量阿托品后，近視進展可能會加速，但盡管有反彈效應，治療后的近視程度將比沒有治療時要低。^280,282 長期使用阿托品應謹慎，因為長期副作用尚未評估。³³⁹ 在治療結束時減少劑量或劑量頻率可能是有益的，以減少反彈效應.

盡管ATOM研究的結果表明，在阿托品濃度較高的情況下，隨著時間的推移，治療效果會有所下降，Wu和同事的一項研究表明，低劑量阿托品的治療效果可以維持4.5年。²⁸⁷

在14歲之前停止佩戴角膜塑形鏡，已被證明會導致眼軸長度在7個月期間的更快增長，比同時佩戴單光眼鏡的對照組更快;然而，在6個月后重新戴眼鏡，這一過程又會變慢。這表明，在14歲之前，不應該停止使用角膜塑形鏡。²⁶²

長期使用軟性近視控制隱形眼鏡和角膜塑形鏡并不是禁忌癥，只要通過定期的術后護理和強烈的依從性來保持眼部健康。^264,339,361 漸進附加隱形眼鏡也可用于視力矯正，但與隱形眼鏡矯正相比，這種隱形眼鏡的長期、有臨床意義的近視控制效果較小，但在特定人群中除外。

雙焦眼鏡鏡片可能是長期治療的好方法。³⁶²³⁶³一項研究顯示，兒童戴漸進式隱形眼鏡1年，然后改用單光眼鏡1年，沒有出現反彈。¹⁴³對于近視眼控制，軟性隱形眼鏡沒有反彈效應。³⁶⁴

依從性和安全性問題可能需要改變治療方式或停止治療。視覺副作用耐受性差也可能促使近視控制治療的停止或改變。³³⁹

綜上所述，戶外時間是最有希望的干預方法。有一致的證據表明，使用阿托品滴眼液可減緩近視發展，而阿托品的最佳濃度以及阿托品滴眼液與光學設備聯合使用的價值仍有待充分探討。也有證據表明，軟性多焦點隱形眼鏡、角膜塑形鏡和新型多焦點眼鏡可以控制近視。信息是不斷發展的，因此與同行評議的文獻中發表的研究保持同步是很重要的。